Il Nodulo Tiroideo: una patologia molto comune.

Che cos'è la tiroide?
"La tiroide è una piccola ghiandola a forma di farfalla posta immediatamente sotto il pomo di Adamo. Questa ghiandola gioca un ruolo molto importante nel controllo del metabolismo corporeo mediante la produzione degli ormoni tiroidei (T4 e T3). Queste sostanze, tramite il circolo ematico, raggiungono ogni distretto del nostro organismo. La tiroide funziona come un condizionatore d'aria. Se c'è una quantità sufficiente di ormoni tiroidei in circolo la ghiandola smette di produrre ormoni (allo stesso modo di come un condizionatore d'aria si spegne se c'è sufficiente aria fredda in casa). Quando l'organismo necessita di più ormoni tiroidei la ghiandola riprende nuovamente a produrli, sotto l'azione dell'ormone ipofisario, il "thyroid - stimulating hormone" (TSH). La ghiandola ipofisaria funzione come un termostato, informando la tiroide quando deve lavorare o fermarsi. La tiroide può produrre ormoni in eccesso (ipertiroidismo) costringendo l'organismo a produrre l'energia più velocemente del necessario, oppure in minor quantità (ipotiroidismo) con conseguente minor utilizzo energetico. La ghiandola può inoltre sviluppare un'infiammazione (tiroidite), aumentare di volume (gozzo) o sviluppare una protuberanza (nodulo)".

Che cos'è il nodulo tiroideo?
Il nodulo tiroideo costituisce la patologia tiroidea piu' comune, e come tutte le malattie della Tiroide colpisce più frequentemente le donne rispetto agli uomini.
Si tratta di una neoformazione rotondeggiante, singola o multipla (gozzo multinodulare), solida o cistica (talvolta mista) che può raggiungere dimensioni talvolta anche di qualche centimetro determinando disturbi da compressione sugli organi vicini.
La sua prevalenza nella popolazione generale aumenta progressivamente con l'età e talvolta si accompagna ad un ingrandimento della ghiandola (gozzo).
L'8 % della popolazione non sa di avere un nodulo tiroideo, mentre se si eseguono delle ecografie la prevalenza dei noduli nella popolazione generale va dal 13 al 67%.
Il riscontro avviene palpatoriamente e/o visivamente (spesso durante un esame clinico) oppure nel corso di un'indagine ecografica mirata alla regione del collo. Molti piccoli noduli solitari sono spesso del tutto asintomatici e vengono diagnosticati occasionalmente; noduli di grandi dimensioni oltre ad essere ben visibili (spesso li vede per primo il paziente stesso) e creare anche un problema estetico, possono determinare disturbi da compressione sugli organi vicini come laringe e trachea (disfonia, dispnea) ed esofago (disfagia).
La natura dei noduli tiroidei è nella gran parte dei casi benigna, particolarmente nella donna; solo il 5% ha un'origine tumorale (carcinoma papillare il più frequente).
L'iter diagnostico ha lo scopo di distinguere la natura maligna da quella benigna del nodulo tiroideo, descriverne la sue dimensioni e la struttura, l'eventuale appartenenza ad un gozzo semplice o multinodulare, ad una tiroidite cronica o subacuta.
Vi sono degli elementi di allarme come:

• rapida crescita
• incremento volumetrico dei linfonodi laterocervicali
• aumento della consistenza
• disturbi da compressione (disfonia, disfagia)
• precedenti casi di cancro tiroideo nella famiglia.

Normalmente il primo professionista ad occuparsi del problema è il Medico di Medicina Generale; sarà lui a giudicare se è necessario il ricorso allo Specialista Endocrinologo.
Quali sono le indagini da eseguire:
Le indagini da eseguire nel corso di diagnosi differenziale di un nodulo tiroideo sono sia laboratoristiche che strumentali ed eventualmente anche citomorfologiche. 

INDAGINI DI LABORATORIO

• Valutazione della funzione tiroidea mediante il dosaggio del TSH (un piccolo ormone ipofisario che controlla la funzionalità tiroidea) e degli ormoni tiroidei (frazioni libere circolanti) FT3, FT4.
• Dosaggio della Calcitonina (CT): utile ad identificare od escludere la presenza di un carcinoma midollare della Tiroide.
• Dosaggio degli anticorpi  antitireoglobulina (TgAb) e antitireoperossidasi (TPOAb): la loro identificazione e titolazione aiuta ad identificare  un eventuale processo autoimmune cronico (Tiroidite di Haschimoto).

INDAGINI STRUMENTALI

• L'ecografia tiroidea ha per l'endocrinologo lo stesso ruolo che lo stetoscopio ha per il cardiologo.
• Evidenzia il nodulo tiroideo, le sue dimensioni, la sua struttura e descrive anche il contesto ghiandolare nel quale si trova; può inoltre descrivere la presenza di linfoadenomegalie (ingrandimento dei linfonodi) locoregionali (vicini).
• La Scintigrafia Tiroidea è indicata nel caso in cui un nodulo sia iperfunzionante, questo si evince dal dosaggio del TSH,  attraverso un metodo ultrasensibile, che evidenzia un TSH non dosabile o ridotto (al di sotto del limite inferiore della norma).
• Non è indicata eseguire la Scintigrafia per tutti i noduli tiroidei.

INDAGINI CITOMORFOLOGICHE

• L'agoaspirato costituisce una preziosissima indagine nella diagnosi differenziale tra noduli tiroidei benigni e maligni. Con un ago sottile e sotto controllo ecografico si procede alla aspirazione del nodulo e le cellule così asportate vengono esaminate ad un microscopio, l'evidenza di alterazioni nucleari ovvero la presenza di atipie cellulari depone per una patologia neoplastica.
• Non tutti i noduli tiroidei devono essere esaminate mediante agoaspirato, vi sono delle caratteristiche ecografiche come le microcalcificazioni nel contesto del nodulo, o la vascolarizzazione del nodulo che aumentano la probabilità di sottoporre i pazienti all'esecuzione dell'agoaspirato.

Quale è la terapia del nodulo tiroideo?
La terapia dipende dalla benignità o malignità del nodulo tiroideo, dalla concomitanza di un gozzo, dalle condizioni cliniche generali del paziente, compreso (trattandosi spesso di donne) un eventuale stato di gravidanza. Una buona parte (fino quasi al 38%) dei noduli benigni va incontro ad una regressione spontanea.
Per i noduli benigni, che hanno dimostrato una crescita documentata,  e che sono risultati benigni all'agoaspirato, la somministrazione esogena di ormoni tiroidei sopprime infatti la secrezione ipofisaria di TSH e ciò determina in molti casi una significativa riduzione delle dimensioni del nodulo;  tale terapia richiede una selezione dei pazienti per escludere controindicazioni (es. patologia cardiovascolare, età post-menopausale per il rischio osteoporosi) e di solito in assenza di successo terapeutico non viene protratta per più di un anno. 
La levotiroxina  sembra utile anche nel prevenire la formazione di ulteriori noduli e comunque di fermarne la crescita.
Diverso e più complesso è l'atteggiamento nei casi di malignità che tiene ovviamente presente anche le caratteristiche biologiche del tumore (tipo istologico): la terapia chirurgica è la prima scelta avvalendosi quando necessario della terapia adiuvante radiometabolica (somministrazione di iodio radioattivo che distrugge cellule residue).
In conclusione non tutti i noduli tiroidei, rappresentano un pericolo per la salute dei pazienti, considerato che dovremmo eseguire 1000 agoaspirato per avere la probabilità di identificare 5 tumori della tiroide.
L'importante è porsi nella condizione di eseguire una diagnosi differenziale sulla base dei dati anamnestici, di laboratorio ed ecografici, per indirizzare il paziente all'esecuzione dell'agoaspirato, che se ben eseguito, rappresenta l'esame cardine della diagnosi differenziale del nodulo tiroideo e ci guida all'indirizzo terapeutico più adeguato per il paziente.

Figura: Algoritmo diagnostico del nodulo tiroideo.
E' essenziale eseguire: l'anamnesi, l'esame obiettivo, l'ecografia tiroide ed il dosaggio di FT3, FT4 e TSH.
Se il valore del TSH risulta ridotto o non dosabile, è utile eseguire la scintigrafia.
L'agoaspirato (FNAB) rappresenta un parametro diagnostico fondamentale e guida sicuramente in maniera determinante l'atteggiamento diagnostico e  terapeutico.
La terapia del nodulo maligno è chirurgica, mentre la terapia del nodulo benigno prevede un follow-up (controllo nel tempo), terapia medica (levotiroxina) o chirurgica ( se vi sono segni di compressione su organi vicini o inestetismi).